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严查“以保险之名,行卖药之实”

2023-12-08
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【导读】 有媒体报道内容显示,国家金融监管总局北京监管局要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的部分在售产品。

监管时隔一年再摸排,国家金融监管总局北京监管局于上周下发一份通知,要求有关机构协助提供2022年8月以来修订及新开发的部分在售产品,包括用于一些病种的特药、靶向药类健康险产品,保险责任包含部分齿科类的健康险产品,以及与部分第三方合作的健康险产品等。

严查“以保险之名,行卖药之实”


有媒体报道内容显示,国家金融监管总局北京监管局要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的部分在售产品:

-用于白血病、肝癌等病种的特药、靶向药类健康险产品。

-因糖尿病、风湿性关节炎等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险。

-保险责任包含部分齿科类的健康险产品。

-与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品等。填报内容需经合规负责人签字并加盖公司印章后在11月28日中午前报送。

从本次通知内容看,与去年8月监管要求保险公司自查的“药转保”业务相似。该业务的路径为:财险公司通过与相关机构合作,使用短期健康险产品承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出。

更通俗来说,例如某患者需要用药时,可先买相关保险,再通过保险理赔“拿药”,或通过保险以“打折”价格买到药。有媒体曾曝光这种套路:某财险公司推出“药品保”、“慢病保”产品,以“3折购药”为噱头吸引客户投保。最低仅需花费几十元或几百元即可投保,在投保及购药过程中也无需提供病历,0免赔额,且没有等待期。

这种业务看似“一箭三雕”,即能让部分患者受益、帮助一些医药企业增加销售、让保险公司更快地做大规模,且商业健康险作为社保和企业补充型医疗保险之外的重要补充,以缓解患者支付压力,这本为监管所倡导,但这种“伪创新”却是以赔付率异常、损害保险专业等为代价,破坏产品的可持续性。

以赔付率为例,在去年摸查后,今年上半年仍有多家保险公司短期健康险综合赔付率超过400%,最高的超过10000%,该公司因偿付能力严重不足已停止新单业务;还有几家公司短期健康险赔付率低于-300%,赔付率最低的超过-50000%,畸低和畸高程度令人咋舌。超过100%的“赔穿”不难理解,对于赔付率为负,多家公司解释主因是未决赔款准备金的释放。在业内人士看来,赔付率过低对消费者也会产生不利影响,因为代表该产品并不实惠。

“药转保模式异化了保险业务,使保险或然事件成为必然事件。在上述业务中,保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出,不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理,且无法通过重大风险测试。此外,保险公司风险管控缺失、不掌握自主定价权,也未实质参与风险管理,无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。”原银保监会曾如此定性“药转保”业务。

首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中在接受媒体采访时进一步称,该模式还会导致保险业务数据虚假,影响国家有关部门的保险政策制定。此外,这脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性,影响民众对保险的正确认知,不利于行业的健康发展。

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